Le diabète et la grossesse

Le mot diabète regroupe toutes les situations où l’équilibre du taux de sucre sanguin (glycémie) est durablement perturbé. Les causes sont diverses, de même que leur gravité. La glycémie à jeun est normalement comprise entre 0,90 et 1,10 g/l de sang. La communauté médicale a fixé à 1,26 g/l le taux d’alerte à jeun nécessitant une prise en charge. En effet, le recul actuel sur la maladie montre que plus la glycémie est strictement contrôlée et basse plus les dégradations de la santé à long terme sont faibles.

Une glycémie élevée de façon chronique (années, dizaines d’années) entraîne une détérioration, le plus souvent irréversible, des vaisseaux sanguins (rétine, cœur, reins, capillaires de la peau, etc.), des nerfs et du cristallin de l’œil (cataracte).

On distingue plusieurs sortes de diabètes. Les plus connus sont :

• le diabète insulino-dépendant (type I), dû à une destruction des cellules productrices d’insuline dans le pancréas
• le diabète gras (type II), dû à l’épuisement plus ou moins important des cellules pancréatiques productrices d’insuline lors d’une surcharge alimentaire prolongée (plusieurs dizaines d’années)
• le diabète de la grossesse (gestation), dit gestationnel, favorisé par les modifications métaboliques de cet état hormonal particulier (résistance à l’insuline).

Définition

Le diabète gestationnel se définit comme une intolérance au glucose (sucre), de sévérité variable, apparue ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Cette intolérance se traduit par une incapacité à réguler la glycémie, qui normalement est maintenue stable quelle que soit l’alimentation. Le diabète gestationnel peut être transitoire et disparaître après l’accouchement, ou inaugurer des troubles glycémiques durables. En outre, la notion de diabète varie selon le seuil de la glycémie que choisissent les médecins pour évoquer la maladie.

Symptômes et diagnostic

Le protocole recommandé est appelé test de surcharge de O’Sullivan. La femme absorbe 50 g de glucose (sucre simple) à jeun puis on dose sa glycémie une heure plus tard. Si les résultats sont positifs, on pratique dans un deuxième temps une hyperglycémie provoquée orale par l’absorption de 100 g de glucose avec 4 mesures de la glycémie durant 3 heures. Ce protocole est astreignant et coûteux.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande donc une autre méthode en seul temps diagnostic, comportant une hyperglycémie provoquée orale avec 75 g de glucose et trois dosages en deux heures.

Les tests sanguins au doigt ne sont pas assez précis pour étayer un diagnostic de certitude. Quant à la recherche du sucre dans les urines, très grossière, elle devrait être abandonnée.

Facteurs de risque

En dehors des femmes qui ont déjà un diabète et qui doivent être mises en garde avant de décider d’une grossesse (voir chapître précédent), certaines ont des risques particuliers de révéler un diabète au cours d’une grossesse :

1. une hérédité familiale de diabète
2. un surpoids ou une obésité (indice de masse corporelle supérieur à 25)
3. un âge supérieur ou égal à 35 ans
4. une ou des grossesses précédentes à problèmes (diabète, hypertension, pré-éclampsie, mort du fœtus ou malformation, bébé trop gros).

Mais cela ne suffit pas à repérer toutes les femmes qui font un diabète gestationnel. On estime sa fréquence en France entre 1,5 et 6% des grossesses chez les femmes d’origine européenne. Or, en l’absence d’une prise en charge adéquate, le risque ultérieur de déclarer un diabète durable est important. Une grande partie des diabètes (30 à 40%) diagnostiqués plus tard dans la vie s’est manifestée durant les grossesses en dehors de tout risque décelable. Notez bien que la prise en charge précoce permet de diminuer les complications mais pas la fréquence de survenue du diabète.

Pour ces raisons, les gynécologues-obstétriciens recommandent le dépistage systématique du diabète chez toute femme enceinte, entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (depuis la date des dernières règles). Cela correspond au 6è mois de grossesse. Ce dépistage est avancé en début de grossesse s’il y a des risques particuliers (cités ci-dessus).

Déroulement d’une grossesse avec du diabète

Le principe est de maintenir une glycémie strictement normale tout au long de la grossesse. Pour cela, il faut combiner :

• Dans tous les cas, le contrôle de la glycémie nécessite des tests au doigt (appareil testeur par piqûres) avant et après les trois repas principaux.
• Les mesures diététiques. Elles sont primordiales, puisqu’elles permettent à elles seules de maintenir une glycémie normale dans 20 à 70% des cas.

Le régime est individualisé ; il tient compte du poids avant la grossesse et de la prise de poids durant la grossesse. Même en cas d’obésité, ce régime est modérément restrictif afin de ne pas provoquer des soucis supplémentaires (métaboliques). La ration calorique quotidienne ne doit pas descendre sous 1600-1800 Kcal/j. Cette ration est augmentée de 100 Kcal au 2è trimestre et 300 Kcal au 3è trimestre.

Elle est fractionnée en trois repas principaux et trois collations. Les aliments se répartissent en 50% de glucides (en majorité des glucides complexes et des fibres), 30% de graisses (moins de 10% de graisses saturées) et 20% de protéines.

• L’activité physique est nécessaire car elle diminue la résistance des cellules à l’insuline. Son intensité dépend de l’état de l’utérus et de son col ainsi que d’éventuelles particularités de la grossesse (placenta).
• La prescription d’insuline. Elle se décide sur la persistance d’une glycémie élevée malgré les mesures précédentes bien suivies. Elle nécessite une hospitalisation de jour en service spécialisé de diabétologie, pour une information et une éducation aussi complète que possible, car les contraintes sont importantes : auto-surveillance par glycémie au doigt plusieurs fois par jour, surveillance quotidienne des urines pour dépister une cétose (souffrance cellulaire par manque d’insuline), adaptation des doses d’insuline, gestion précise de l’alimentation.

L’insuline est arrêté à l’accouchement.